忠医保发〔2020〕70号
忠县医疗保障局
关于扎实推进脱贫攻坚国家成效考核反馈问题
整改工作的通知
各乡镇人民政府、街道办事处:
为贯彻落实忠县扶贫开发领导小组办公室关于印发《忠县脱贫攻坚国家成效考核初步反馈问题整改落实方案》的通知(忠扶组办〔2020〕161号)文件要求,前期各乡镇(街道)对贫困人口医疗保险特病病种已进行了排查,但各乡镇(街道)在动员、组织符合特病病种的贫困人口进行特病鉴定工作落实缓慢。为推动特病鉴定工作高效、顺利进行,县医保局再次召集特病鉴定机构认真研究,进一步优化贫困人口特病办理流程、简化办理手续。各各乡镇人民政府、街道办事处、各乡镇(街道)及相关单位应按照要求,切实有效抓好问题整改落实,现将有关工作通知如下:
(一)高血压糖尿病
申报资料:1.参加居民医保患有高血压、糖尿病的贫困人员,病史资料符合下列任意一项的均可办理:基层医院3次门诊就诊及用药记录;个人健康档案中的记录资料3次检查记录;基层医院3次接诊记录;3次基层医院的慢性病随访记录;基层医院的住院病历;创业系统中调出3次以上就诊治疗依据。以上均需加盖基层医疗机构鲜章。2.基层医疗机构承诺书(附件1);3.身份证或社保卡复印件;4.基层医院疾病诊断书;5.重庆市医疗保险居民“两病”诊断证明书(附件2),为避免贫困人员购买商业保险后影响赔付,“两病”诊断证明书中的“申报人(或家属)签字栏”应由患者本人或家属签字同意。
牵头单位:各乡镇人民政府、街道办事处
责任单位:县卫健委,各乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心,县医保事务中心
申报资料:由于精神病类贫困人员的特殊性及就诊医院的局限性,由三峡民康医院直接调取住院患者病史资料或重性精神病患者的档案管理资料。
办理程序:三峡民康医院提供未办理精神病特病证的人员花名册----因精神类疾病涉及个人隐私,部分患者(或家属)不愿意办理特病证,各乡镇(街道)卫生院应先将《重庆市医疗保险特殊疾病申报诊断鉴定表》(附件4)交患者(或家属)签字后送三峡民康医院----三峡民康医院根据调取的病史资料----比对是否属于贫困人口,是否属于精神类特病病种,以及是否办理了精神类特病证----对未办理的严格按照特病准入标准进行特病鉴定----对符合条件的将相关信息录入居民医保医保信息系统纳入特病管理----乡镇(街道)卫生院组织发放精神类特病办理回执单(附件5)。
责任单位:三峡民康医院、各乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心
病种名称:详见忠县医疗保障局忠县卫生健康委员会《关于整改脱贫攻坚成效考核反馈贫困人口慢病证办理缓慢有关问题的通知》(忠医保发〔2020〕67号)文件。
办理资料:1.近2年内二级及以上医疗机构住院病历复印件(加盖医院鲜章)或二级及以上医疗机构门诊病历、疾病诊断书(加盖医院鲜章)、相关疾病检查资料原件;2.本人近期2张1寸免冠相片;3.医保电子凭证或有效身份证或社会保障卡。
办理流程:各乡镇人民政府、街道办事处根据排查出来的患有其他特病病种的贫困人员,向其发放《参加医疗保险特殊疾病鉴定告知书》(附件6),并负责动员、组织其携带相关病史资料到县人民医院、县中医医院(除肾功能衰竭的门诊透析治疗、白血病、血友病及再生障碍性贫血外)、县疾控中心(艾滋病)----完善相关检查、检验(资料不齐者)----由相关疾病专家进行特病准入鉴定----县医保事务中心制发特病证。
建立绿色通道:凡贫困人口参加特病鉴定,不受7个工作日鉴定一次的限制,对资料齐全的,县人民医院、县中医医院、县疾控中心应落实专家实行随到随鉴定,县医保事务中心实行随到随制发特病证。
牵头单位:各乡镇人民政府、街道办事处
责任单位:县卫健委,县人民医院、县中医医院、县疾控中心,县医保事务中心
二、工作要求
(一)加大宣传,提高政策知晓率。各乡镇人民政府、街道办事处要通过多种形式加大医保特病和“两病”政策政策的宣传力度,层层传达政策,让贫困人口知晓医保特病病种、申报资料、办理流程,让贫困人口知晓医保特病需要办理特病证,医保“两病”不需要办理“两病证”凭社会保障卡门诊就医直接结算,同样享受医疗保险特殊的保障待遇。通过政策宣传要让贫困人口知晓慢性病与医保特病的区别点,积极引导特病人员主动遵守医疗保险特病管理制度,共同维护医保基金安全。
(二)立行立改,压实整改责任。请各牵头单位主动对接责任单位,加强工作监督和指导。各责任单位要高度重视,提高政治意识、大局意识、责任意识,统筹协调,即知即改,落实专人负责,收集完善好整改佐证资料,持续推进,做到真改实改、对符合特病准入条件的贫困人口做到应办尽办,为贫困人口服好务。各项工作必须在12月30日前整改落实到位。
(三)真改实改,严肃工作纪律。各牵头单位和责任单位要坚决杜绝“走过场”“走形式”“假整改”,确保责任不落空、任务不遗漏、动作不走虚,对整改工作措施不力、虚假整改的将移交相关部门处理。
附件:1.忠县基层公立医院承诺书
2.重庆市医疗保险居民“两病”诊断证明书
3.“两病”办理回执单
4.重庆市医疗保险特殊疾病申报诊断鉴定表
5.精神类特病办理回执单
忠县医疗保障局
2020年12月25日
附件1
忠县基层公立医院承诺书
县医疗保障局:
(医院名称)在此向贵局承诺,我院已认真阅读了《社会保障法》、《重庆市骗取社会保险基金处理办法》等相关文件,为参保人: ,性别: ,身份证号: ,提供办理享受“两病”门诊用药专项待遇的病史资料,无降低准入标准或欺骗手段协助参保人申请办理享受医保待遇的行为,并保证提供的所有病史资料、证明材料真实有效。如有虚假,其参保人产生的医保报销费用由本院承担及由此引起的一切后果。
负责人签字: (医院盖章)
年 月 日
附件2
重庆市医疗保险居民“两病”诊断证明书
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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社保证号 |
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身份证号 |
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申报“两病”病种 |
□一级高血压低危组□继发性高血压□糖尿病 | ||||||
家庭住址 |
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联系电话 |
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特殊疾病体检医院 |
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选定就医定点医院 |
1 2 | ||||||
病情 概况 |
申报人(或家属)签字: 年月日 | ||||||
诊断医院 意见 |
诊断专家签名: 诊断医院(公章) 年月日 |
附件3
“两病”办理回执单
(姓名),您所患的 (疾病名称)已取得了居民医保“两病”特殊门诊资格。在 (一级医院名称)、 (二级医院名称)门诊就诊,可享受“两病”特殊门诊保障待遇。
按照文件要求,已将您的相关信息录入医保信息系统。为了让您少跑路,不需办理“两病”就医凭证,您只需持社会保障卡在上述医院门诊就医,就可以按“两病”特殊门诊政策报销。
附件4 重庆市医疗保险特殊疾病申报诊断鉴定表 | ||||||
险种:□单位职工医保□个人职工医保一档□个人职工医保二挡□居民医保 | ||||||
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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近期1寸免冠照片 |
身份证号 |
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申报特殊疾病病种 |
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家庭住址或 单位名称 |
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电话号码 |
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本人选定就诊医院 |
一级医院:二级医院: | |||||
三级医院(重大疾病可选): | ||||||
领卡地、医院 |
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以上内容属实。申报人签字: | ||||||
鉴定审批情况 | ||||||
病情概况 |
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医院诊断及鉴定意见 |
鉴定医师签字:年月日鉴定医院(签章): | |||||
县医保经办机构意见 |
审核人签字:年月日 | |||||
备注:1.原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗、肾功能衰竭的门诊透析治疗、器官移植后的抗排异治疗(肺、肝脏、心脏瓣膜、肾脏、造血干细胞)等重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,可选择3所定点医院,其中1所三级医院。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗;2.原则上一年内不得变更定点医院,且变更当月不能发生特病费用。3.本人选择领卡地:可以选择到县医保中心或县内居住地就近医院领取特病卡;4.“病情介绍”应记录必要的症状、体征及辅助检查结果;5.“诊断意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症等。6.鉴定意见一栏填写“同意申报**病种”、“不同意申报**病种”并加盖鉴定医院鲜章。 |
附件5
精神类特病办理回执单
(姓名),您所患的 (疾病名称)已取得了居民医保特病门诊资格。在三峡民康医院门诊就诊,可按照居民医保特殊疾病相关政策享受待遇。但您应由监护人或者被委托人向三峡民康医院提交本人近期2张1寸免冠相片,有效身份证或社会保障卡复印件,为您制作医疗保险特病证,以方便您在门诊就医报账。
XX医院(盖章)
(姓名),您所患的 (特病病种名称)属于医疗保险特殊疾病病种,请您携带以下资料到特病鉴定医院进行鉴定,病史资料不齐的,可按照鉴定医院的要求做相关检查、检验,经专家鉴定合格后,在定点医院门诊就医可按医疗保险特病政策予以报销,否则只能享受医疗保险普通门诊统筹待遇保障。现将办理医疗保险特病证的相关事项告知如下:
一、申办资料
1.近2年内二级及以上医疗机构住院病历复印件(加盖医院鲜章)或二级及以上医疗机构门诊病历(高血压、糖尿病应具备3次以上门诊就诊及用药记录)、疾病诊断书(加盖医院鲜章)、相关疾病检查资料原件;
2.本人近期2张1寸免冠相片;
3.医保电子凭证或有效身份证或社会保障卡。
二、办理地点
1.县人民医院。除精神病类、艾滋病外,负责受理其余职工医保和居民医保规定的特病病种、居民医保“两病”门诊用药专项待遇的申报、鉴定。
2.县中医院。除精神病类、艾滋病、肾功能衰竭的门诊透析治疗、白血病、血友病及再生障碍性贫血外,负责受理其余职工医保和居民医保规定的特病病种、居民医保“两病”门诊用药专项待遇的申报、鉴定。
3.县疾控中心。负责受理艾滋病的申报、鉴定,负责制发居民医保参保人员《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。
XX乡(镇)人民政府或XX街道办事处(盖章)
2020年12月 日