2021年城乡居民基本医疗保险 普通门诊统筹办法

政策依据。渝医保发〔2020〕71号

机构范围。居民医保参保人在我市二级及以下医疗机构门诊就医发生的费用按规定纳入普通门诊统筹。包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和社会办医疗机构。未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。

支付范围。普通门诊统筹待遇按照我市药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和医保基金支付范围执行。参保人的普通门诊统筹待遇和特殊疾病待遇不重复享受。

待遇享受。已按规定参加居民医保并足额缴费的参保人，按规定享受对应年度的居民医保普通门诊统筹待遇。

起付标准。参保居民一年内发生的符合规定医疗费用，累计超过起付标准部分按规定报销，二级医疗机构起付标准为200元;一级及以下医疗机构不设起付标准。

支付比例。参保居民在普通门诊统筹医疗机构发生符合规定的医疗费用，居民医保基金按一级医疗机构60%、二级医疗机构40%的比例，实行限额报销，医保经办机构根据医疗机构的实际发生的费用据实结算。

支付限额。在一个自然年度内，参保居民普通门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹基金支付费用(不包括个人负担部分)累计计算。年度支付限额由市医保局、市财政局根据基金运行、居民医保筹资标准、财政补助标准、参保人数以及门诊医疗费用情况等适时进行调整。2021年度，一档参保居民最高支付限额300元，二档参保居民为500元。